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编辑出版:《广东医学》编辑部
创刊日期: 1963年
刊  号: ISSN 1001-9448
               CN 44-1192/R
食管支架在难治性吻合口狭窄中的应用
发布时间:2020-05-07 点击: 次   编辑:admin
摘    要:
目的探讨食管支架在难治性吻合口狭窄中的临床应用价值。方法通过对72例难治性吻合口狭窄患者放置食管支架79例次, 观察其疗效及并发症。结果全部一次置管成功, 吞咽困难明显改善或消失;有不同程度的胸痛及异物感、胃食管反流、再狭窄等并发症发生率, 可通过对症治疗、调整生活方式、再置管等方法处理。结论食管支架对难治性吻合口狭窄有良好的疗效, 抗反流支架可明显减少胃食管反流的发生率。
 
关键词:
食管支架; 难治性; 吻合口狭窄;
 
吻合口狭窄是食管贲门癌术后的常见并发症之一, 由于进食困难严重影响患者的生活质量, 甚至危及生命。目前常采用内镜引导下沙氏扩张器扩张治疗, 但对部分反复扩张治疗无效的患者, 即难治性吻合口狭窄, 放置镍钛记忆合金带膜食管支架 (简称食管支架或支架) 可取得良好的疗效。我院自1996年10月以来, 应用72例, 现报告如下。
 
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共72例, 男59例, 女13例;年龄37~73岁, 平均59.9岁。全部行食管贲门癌根治术, 其中弓上吻合50例, 弓下吻合22例。手术后发生吞咽困难即吻合口狭窄时间为1个月至2.5年不等。全部病例均经沙氏扩张器反复扩张治疗无效, 最多扩张6次, 最少3次, 平均4.1次, 末次扩张后2周内再发生吞咽困难, 吻合口直径0.1~0.7 cm, 平均0.35 cm。癌肿复发9例, 合并吻合口瘘7例。根据吞咽困难程度分为0~4级, 0级:可进普食;1级:可进软食;2级:只能进食半流质, 10例;3级:仅能进食流质, 44例;4级:不能进食水, 甚至唾液也不能下咽 (包括吻合口瘘) , 18例。72例吞咽困难分级平均为3.1级。
 
1.2 方法
1.2.1 选用器械
选用常州产镍钛记忆合金带膜食管支架 (网格型) Q-20系统及其推送器, 其中12例选用抗反流支架;日本Olympus GIF-Q20胃镜或GIF-V70电子胃镜; 美国cook公司生产的沙氏扩张器一套;以及内镜有关配件等。
 
1.2.2 扩张狭窄部位
先作胃镜检查, 找到狭窄口, 将导丝自胃镜活检钳道插入并在X线透视下多角度观察以确认插入胃腔, 将导丝留置在胃腔里防止脱出;根据狭窄部的大小选择粗细适当的扩张器, 并遵循先细后粗的原则, 将扩张器沿导丝导过狭窄部并在X线透视下至有效刻度超过狭窄部下端 3 cm为宜, 至 12.8 mm 扩张器通过为止, 并留置15~20 min, 后将扩张器和导丝一并取出。再送入胃镜检查, 一直送至十二指肠降段, 依次观察, 要注意胃壁是否为导丝所损伤, 特别要注意观察扩张后狭窄段情况, 主要为长度、位置及瘘口情况;一般予活检;如有出血, 用0.008%去甲肾上腺素喷洒, 定位后再通过活检钳道送入导丝, 退出胃镜, 将导丝留置在胃腔内。
 
1.2.3 定位及选择支架
可根据术前X线造影片了解吻合口狭窄的长度和部位以及瘘管的大小和部位, 或内镜直视下观察狭窄的起始端及终末端及瘘口位置;可将二者结合起来。内镜下观察病灶的起始端及终末端在X线下予相应位置在患者体表作金属标记, 有瘘口的应包括在定位两端中间, 以两端各加 2 cm 为原则选择支架长度[1]。最上方离食管入口至少 2 cm 以上, 以免影响吞咽功能。
 
1.2.4 支架的放置
将支架冷却后装入推送器, 经导丝插入至病变部位, 在X线透视下根据体表标记将支架对准位置, 缓缓退移外管, 让支架缓缓撑开, 应注意随时调整支架位置, 至支架调整至最佳位置之后, 完全退出外管, 这时可见支架完全释放撑开;全部退出推送器后, 给予X线照片并再次送入内镜检查, 有瘘口应注意观察是否遮住。支架如位置不甚满意, 可用爪形钳或活检钳作适当调整。
 
1.2.5 术后处理
术后 3 d 行X线检查, 观察支架是否移位、口服造影剂观察通畅情况及瘘管是否封闭。术后 2 h 即可进食温半流并逐渐过渡至正常饮食, 切忌进食冷饮以免支架缩窄脱落。同时给予抗反流 (制酸) , 消炎 (抗生素及适量激素) , 有胸痛的给予止痛及其他对症处理。
 
2 结果
2.1 支架治疗效果
72例置入支架79例次, 均一次置入成功;其中3例置入2个支架, 2例置入3个支架, 间隔时间1~3个月不等。吞咽困难和呛咳症状明显改善或消失。X线检查见支架位置适中, 未见瘘口, 狭窄段已扩张至1.2~1.8 cm。吞咽困难程度63例转为0级, 9例为1级。72例随访65例, 7例失访。9例癌肿复发病例有7例在置管后6~23个月死亡, 2例置管后6个月及18个月至今存活。余有5例10~27个月内死于其他疾病。其他患者生活质量良好。
 
2.2 并发症
72例中, 有59例支架置入后出现胸痛和异物感, 发生率82%;支架位置愈高愈明显。经止痛、镇静等对症处理后, 2周内症状消失或明显改善。72例中, 选择普通型支架60例, 出现胃食管反流52例, 发生率87%。给予抗反流 (制酸、促进胃动力) , 少食多餐, 餐后保持坐位或立位, 睡前不进食、加高枕头或将头端垫高与地面成15~20°, 症状可缓解或消失。72例中12例选择抗反流支架, 只有2例出现轻度胃食管反流, 发生率17%, 明显低于普通型支架 (P<0.01) 。72例中有13例出现支架上口阻塞, 内镜见上口均有不同程度的组织增生, 3例经活检证实为癌肿复发。8例为大块食物堵塞, 经取出异物后, 用沙氏扩张器适当扩张后进食通畅。余5例支架上口明显狭窄 (其中3例复发) 为0.3~0.4 cm, 经扩张后3例置入第二个支架, 2例置入后再狭窄置入第三个支架, 后均能恢复正常饮食。扩张过程中部分病例有少量渗血, 用0.008%去甲肾上腺素喷洒且由于支架撑力压迫均能止血, 术后予制酸止血处理。无大出血病例发生。本组无穿孔、支架移位及其他心肺严重并发症。
 
3 讨论
食管贲门癌术后吻合口狭窄是食管贲门癌术后的常见并发症之一;由于吞咽困难影响进食, 严重影响患者的生活质量, 部分患者由于进食太少或完全不能进食而危及生命。目前常采用的治疗方法包括微波、激光、热探头、高频电、水或气囊扩张术、金属橄榄形扩张器、沙氏扩张器扩张术, 而以沙氏扩张器最为流行[2]。但对于反复扩张治疗无效即难治性吻合口狭窄患者, 特别是癌肿复发和 (或) 有吻合口瘘的患者, 放置镍钛记忆合金带膜食管支架, 确为一种较好的治疗方法。对良性吻合口狭窄, 由于预期寿命长, 对是否放置永久性支架目前存在争议[3-5], 近来有人采用全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管良性狭窄, 虽然效果肯定, 但存在着支架容易移位及取出后再狭窄问题[6]。根据我们的远期随访情况来看, 放置永久性支架效果满意, 并发症也不多并可以处理, 值得推广。但要注意必须是反复扩张治疗4次以上无效才考虑放置支架。
 
目前应用的国产镍钛记忆合金带膜食管支架, 通过支撑扩张作用来治疗吻合口狭窄, 还能有效地堵瘘和防止肿瘤过度生长。支架呈喇叭口状, 特别是上端, 更有助于防止支架移位。置入 2 h 以后便可进食。支架释放简单, 操作方便;治疗成功的关键是定位一定要正确, X线透视下保证了支架释放的准确, 减少了扩张治疗的并发症;此外, 选择合适的支架及对狭窄段的充分扩张, 也是确保安置成功的关键。
 
影响支架治疗效果的主要因素是支架堵塞。支架堵塞的原因, 除大块食物堵塞外, 主要为支架上口再狭窄, 因吻合口狭窄支架下口在胃腔内, 故下口狭窄的可能性不大;支架上口再狭窄原因是新生物从支架无膜的上端通过网眼内生或过生, 主要是由于支架刺激造成鳞状上皮增生和肉芽肿反应, 只有少数病例为癌肿内生或过生形成 (复发) 。由于支架术后再狭窄主要表现为局部纤维化及肉芽组织形成, 术后4~8周随着炎症反应减弱, 纤维化过程渐趋稳定[4]。故对支架再狭窄, 除证实为癌肿复发外, 可先行扩张治疗, 并加用激素以抑制纤维化, 不要太急于加放支架, 如上述处理无效再考虑加放支架。癌肿复发者, 则可即时加放支架。此外, 进食少渣食物、细嚼慢咽、餐间及餐后及时饮用汤水冲洗, 能有效地防止食物阻塞支架;出现大块食物堵塞支架, 可用异物钳取出, 也可用注水加活检钳疏通方法。
 
支架术后早期并发症包括胸痛和异物感、少量出血、均可通过对症处理办法解决。胃食管反流原因是由于贲门已切除及放置支架之后食管下端失去抗反流功能, 处理方法是抗反流治疗、改变生活习惯如少食多餐、餐后不要马上躺下、睡前不进食, 采用头端抬高的睡眠习惯。选择抗反流支架可明显减少胃食管反流的发生率。
 
综上所述, 食管支架对难治性吻合口狭窄有良好的治疗效果, 最好是选择抗反流支架。
 
参考文献
[1]许国铭.金属支架 (ultzaplex) 治疗食管狭窄[J].中华消化杂志, 1996, 16 (3) :139.
 
[2]COTTONP B.Management of oesophageal stricture in practice gas-trointestinal endoscopy[M].Oxford:Williasms CB Black well scientific pub, 1990:62.
 
[3]黄壮荣.记忆合金支架治疗食管狭窄和食管瘘疗效分析[J].广东医学, 2004, 25 (4) :147.
 
[4]李兆申.胶原含量变化在食管支架术后再狭窄形成中的意义[J].中华消化内镜杂志, 2002, 19 (3) :155.
 
[5]FIORINI A, FLEISCHER D, VALEROJ.Self-expandable metal coie stentsinthetreatment of benign esophageal strictures refractoryto con-ventional therapy:a case series[J].Gastrointest Endosc, 2000, 52:259-262.
 
[6]王志强.全覆膜可取出金属支架治疗难治性食管狭窄[J].中华消化内镜杂志, 2005, 22 (6) :376-379
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