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编辑出版:《广东医学》编辑部
创刊日期: 1963年
刊  号: ISSN 1001-9448
               CN 44-1192/R
16层螺旋CT仿真内镜在诊断冠状动脉疾病的价值
发布时间:2020-05-07 点击: 次   编辑:admin
摘    要:
目的评价16层螺旋CT仿真内镜 (CTVE) 的临床应用价值。方法36例患者 (25例拟诊冠心病, 7例冠脉支架置入术后, 4例冠脉搭桥术后) 行16层螺旋CT冠状动脉血管造影检查及仿真内窥镜成像 (CTVE) 。其中32例 (25例拟诊冠心病, 7例冠脉支架术后) 患者同期作冠状动脉血管造影对照。结果366个节段中281个节段获得满意的CTVE图像, 成功率76.8%;7例13枚冠脉支架均被检出, 其中1例左冠前降支近段支架之间管腔再狭窄;4例搭桥术后14支桥血管显示通畅。32例以冠状动脉造影 (DSA) 为“金标准”, CTVE诊断狭窄≥50%, 敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为83.7%, 95.3%, 78.8%, 96.3%。结论16层螺旋仿真内镜能较准确显示冠状动脉腔内结构和≥50%狭窄, 是无创性诊断和评价冠状动脉疾病的重要手段。
 
关键词:
冠状动脉疾病; 体层摄影; X线计算机; 仿真内镜;
 
多层螺旋CT冠状动脉成像, 具有创性小, 操作简单, 可以任意角度观察血管, 费用低等优点, 对冠状动脉疾病早期无创性诊断价值已经得到充分肯定[1-2]。随着CTVE软件的开发和使用, 已有人将仿真内窥镜 (computed tomography virtual endoscopy, CTVE) 技术应用于大血管检查, 安全、无创、费时少, 其价值被临床实践所证实[3]。目前, 国内外文献对16层螺旋CTVE在冠状动脉疾病中的应用价值方面的报道较少, 且存在较多争议。本研究旨在以DSA为参照标准, 探讨仿真内镜对冠状动脉狭窄、腔内结构显示的临床应用价值。
 
1 资料与方法
1.1 一般资料 36例患者, 其中男24例, 女12例;年龄36~84岁, 平均年龄65岁。25例为拟诊冠心病, 7例为冠心病冠状动脉支架置入术后, 4例为冠脉搭桥术后。静息心率为50~96次/min, 平均 (63±6) 次/min, 窦性心律。所有患者均无Ⅰ度以上房室传导阻滞、失代偿性心功能不全以及口服β1受体阻滞剂的禁忌证。根据患者静息心率, 于扫描前60~90 min口服倍他乐克 50 mg, 控制心率控制在50~70次/min, 心律不齐的患者请临床医师加以控制使心率波动小于8次/min。32例拟诊冠心病及冠脉支架术后患者有同期DSA结果对照。
 
1.2 扫描技术 使用西门子SOMATOM Sensation 16层螺旋CT扫描机, 对比剂为优维显 (370 mgI/ml) 。扫描范围:气管分叉下10~12 mm至心脏膈面, 对于冠脉搭桥术后的随访患者, 根据手术方式加大扫描范围。增强扫描选用智能追踪程序, 在主动脉根部设为感兴趣监控层面, 设置触发扫描阈值130 Hu, 使用高压注射器, 经肘静脉以4.0 ml/s的速度注入造影剂80~100 ml 造影剂 (造影剂底层加40 ml生理盐水) , 进行回顾性心电门控冠状动脉造影。扫描参数:120 kV, 500 mA, 准直器宽度0.75 mm, 床进动208 mm, 球管旋转1周0.42 s, 扫描时需患者一次憋气完成。
 
1.3 后处理方法 常规重建R-R 间期25%~75% (间隔5%) 10个时相进行横断面重建, 重建层厚 1.0 mm, 层间距0.5 mm。使用Wizard 高级工作站的冠状动脉分析软件进行分析, 以冠状动脉显示连续、边界清晰、运动伪影小、分支显示清楚为最佳重建时相, 然后根据VR, MPR, MIP及CPR对冠状动脉显示情况进行CTVE成像观察。
 
1.4 图像质量评价标准 采用1975年WHO推荐的美国心脏病协会 (AHA) 冠状动脉分段标准:RCA:1=近段, 2=中段, 3=远段, 5=左主干 (LM) ;前降支 (LAD) :6=近段, 7=中段, 8=远段, 9=第1对角支 (D1) ;左旋支 (LCX) :11=近段, 12=远段, 13=边缘支) 。其中4段为后降支及后侧支、10段为第2对角支段多显示较细, 本研究未作评价。对冠脉搭桥术后病例, 只对桥血管进行评价。因冠状动脉狭窄程度>50%临床上才进行处理, 本研究根据冠状动脉显示情况, 只对狭窄程度≥50%病灶进行评价。冠状动脉狭窄的判断采用目测直径法, 即血管狭窄的程度= (狭窄段近心端正常冠脉直径-狭窄处血管直径) / 狭窄段近心端正常冠脉直径X100%。
 
1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件对CTVE及DSA结果进行χ2检验。
 
2 结果
366个冠脉节段中281个节段可满足临床诊断需要, 获得了满意的CTVE图像, 成功率76.8%, 其中共85个节段因严重钙化 (38个节段, 占10.4%) 、运动伪影 (30个节段, 占8.2%) 、远段分支细小 (17个节段, 占4.6%) 未能显示满意的VE图像。
 
7例13枚冠脉支架全部显示, 12枚支架CTVE显示内壁光滑, 未见变形及再狭窄, 1例左前降支近段两枚支架之间管壁钙化斑块和再狭窄, 表现为两枚支架之间管壁不规则、管腔陡然缩窄 (图略) 。4例14支搭桥血管显示良好, CTVE均未见狭窄或闭塞。
 
32例患者CTVE成像与DSA结果见表1。以DSA为对照标准, 以管腔狭窄≥50%为阳性, 正常和<50%为阴性, 两种检查方法均显示阳性41处, 因钙化和运动伪影CTVE狭窄过诊11处, 漏诊8处。CTVE诊断狭窄≥50%的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为83.7%, 95.3%, 78.8%, 96.3%, 2种检查方法结果差异无显著性 (χ2 =0.211, P>0.50) 。
 
表1 32例患者CTVE与DSA结果比较 处

 
3 讨论
自从多层螺旋CT应用以来, CTVE技术渐趋成熟, CTVE冠状动脉成像已成受到影像工作者的关注。萧毅等[4]应用4层螺旋CT作冠脉仿真内镜成像, 发现75%冠脉节段可获得满意的CTVE图像。但4层螺旋CT因时间、空间分辨率低, 运动伪影、严重钙化、缺乏各向同性等使图像满足诊断的冠脉节段数减少, 其应用价值明显受到限制[5]。
 
16层螺旋CT 具有超快速扫描、超速重建、超薄层厚及强大的后处理功能等优点, 突破了常规螺旋CT受时间、空间分辨率的限制, 减少了呼吸和心率变化产生的伪影, 使图像质量大大提高。本组资料中, 应用16层螺旋对冠脉CTVE成像, 因运动伪影影响冠脉CTVE成像和管腔评价的节段数仅为8.2%。76.8%的冠脉节段可获得满意的CTVE图像, 能清晰显示腔内结构, 包括对血管起源和分支、管腔形态、管壁钙化、粥样硬化斑块、附壁血栓、狭窄程度和支架以及搭桥血管通畅情况进行定位和仿真内镜观察。正常冠脉管腔形态规则, 内壁光滑、伪彩一致。CTVE对冠脉近、中段及管径≥2 mm的节段显示比较清晰, 对远端及分支显示较差。由于临床上对直径<2 mm的冠状动脉末梢或分支血管病变极少通过导管进行介入治疗[1], 因此, 这并不影响其对冠状动脉病变的评价。23.2%的冠脉节段未能获得满意的CTVE图像, 主要是由于心脏搏动和呼吸运动使得冠状动脉连续性差, 存在阶梯状伪影, 其次冠状动脉严重钙化产生线束伪影, 以及冠脉内对比剂增强效果差, 无法获得腔内图像。
 
CTVE观察冠脉狭窄准确性:本组32例同时进行了DSA检查, 共有281节段获得了满意的CTVE图像, 其中52个节段显示狭窄≥50%, 41个节段与SCA一致;CTVE诊断≥50%狭窄总的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为83.7%, 95.3%, 78.8%, 96.3%。与DSA对比, CTVE出现狭窄过多, 主要原因是冠脉斜行阶梯状运动伪影, 使CTVE动态观察冠脉内腔连续性中断模糊和出现变窄假象。这时, 应结合VR, MPR, MIP图像进行鉴别:心脏搏动、呼吸运动伪影常表现为条状、阶梯状阴影将冠状动脉截断, 边缘清晰锐利, 伪影波及范围较长, 可同时延续至冠状动脉其他分支、心肌组织、胸骨或肋骨上。此外, 不恰当的观察阈值、受检者的心率和呼吸、扫描参数、对比剂剂量与扫描延迟时间选择、重建时相以及操作者熟练程度等, 均可出现假阳性、假阴性结果。通过MSCT及CTVE与DSA的对比研究, 笔者观察到, CTVE对冠脉钙化引起的狭窄有比较准确的判断。黄美萍等[6]发现, 尽管某处冠脉管壁有严重钙化, 但该处不一定出现有血流动力学意义上的狭窄, 这可能是由于血管的重构使局部扩张所致。BECKER等[8]报道, 大量的条状钙化常提示无显著狭窄存在, 此时的钙化斑块往往外凸生长, 其功能类似于“支架”的作用。因此, 严重的管壁钙化, 使血管内对比剂与钙化斑块密度差小, 在VR, MIP及CPR图像上常出现与DSA不相符的假阳性结果, 此时, 结合CTVE成像观察有助于对钙化处的血管通畅程度及有无血流动力学意义狭窄作出正确判断。我们的经验是, 如VR, MIP, MPR及CPR图像显示狭窄≥50%, 且CTVE成像和漫游观察不能顺利通过狭窄段或显示管腔骤然变窄、变小或闭塞, 可认为狭窄存在;如CTVE观察血管壁仅是凹凸不平, 管腔稍欠规则, CTVE漫游观察能顺利通过狭窄段, 并显示狭窄段近心侧正常冠脉、狭窄段及狭窄段远侧正常冠脉管腔大小延续或逐渐变细, 可排除狭窄。本组研究发现4处冠脉严重钙化, 在横断面和沿血管长轴重建图上均无法显示腔内的对比剂, VR、MIP及CPR图像显示狭窄≥50%, 应用CTVE图像显示该处血管壁虽凹凸不平, 管腔稍欠规则, CTVE漫游通过顺利, 仅见显示为轻度狭窄, 并且CTVE结果与DSA检查结果一致。
 
根据本组36病例分析, 笔者认为, 16层螺旋CT仿真内镜可以无创地显示冠脉支架或搭桥血管的形态、通畅程度, 能较好地显示管腔狭窄情况, 对于管腔≥50%狭窄有较高敏感度和特异度, 尤其在冠脉严重钙化病例中, 在轴位基础图像上, 结合VR, MIP, CPR, CTVE全面考虑, 有助于提高对狭窄诊断的准确性。
 
参考文献
[1]谭理连, 何国满, 李扬彬, 等.16层螺旋CT血管造影在诊断与评价冠状动脉疾病中的应用价值[J].广东医学, 2006, 27 (5) :617-619.
 
[2]NIEMAN K, CADEMARTIRI F, LEMOS P A, et al.Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multi-slice spiral computed tomography[J].Circulation, 2002, 106 (16) :2051-2054.
 
[3]NERI E, BONANOMI G, VIGNALI C, et al.Spiral CT virtual endoscopy of abdominal arteries:clinical applications[J].Abdom Imaging, 2000, 25 (1) :59-61.
 
[4]肖毅, 田建明, 左长京, 等.多层螺旋CT仿真内镜在冠状动脉检查中的应用[J].第二军医大学学报, 2005, 26:748-750.
 
[5]VOGL TJ, ABOLMAALI N D, DIEBOLD T, et al.Techniques for the detection of coronary atherosclerosis:multi-detector row CTcoronary angiography[J].Radiology, 2002, 223 (1) :212-220.
 
[7]黄美萍, 刘其顺, 刘辉, 等.多层螺旋CT冠状动脉成像质量及对冠状动脉病变诊断准确性的评价[J].中华放射学杂志, 2006, 40 (9) :984-987.
 
[8]BECKER C R, OHNESORGE B M, SCHOEPF UJ, et al.Cur-rent development of cardiac imaging with multi-detector row CT[J].Eur Radiol, 2000, 36:97-103.

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