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编辑出版:《广东医学》编辑部
创刊日期: 1963年
刊  号: ISSN 1001-9448
               CN 44-1192/R
急诊血液净化治疗重度乌头碱中毒的临床应用
发布时间:2020-05-11 点击: 次   编辑:admin
摘    要:
目的 观察应用急诊血液净化治疗 (血液灌流联合血液透析) 抢救重度乌头碱中毒的临床疗效, 提高抢救成功率。方法 32例急性重度乌头碱中毒患者在给予早期积极彻底洗胃、药物抗心律失常、紧急电复律及其他内科综合治疗的同时, 行急诊血液净化治疗。结果 在常规中毒治疗基础上, 32例重症乌头碱中毒患者中2例死亡, 30例应用血液灌流联合血液透析治疗均治愈出院, 平均急诊就诊至血液净化治疗开始时间为3.1 h。结论 早期、积极充分应用血液净化治疗抢救重度乌头碱中毒, 疗效确切, 可提高中毒乌头碱中毒患者的抢救成功率。
 
关键词:
急诊; 血液净化治疗; 乌头碱; 中毒;
 
 
乌头碱是乌头类植物所含的有毒成分, 有剧毒, 服用过量可致中毒, 严重可于短期内致死。目前临床尚缺乏特效解毒剂及治疗方法。我院对32例急诊重度乌头碱中毒患者在常规治疗基础上, 采用急诊血液净化技术治疗, 取得显著疗效。现将临床抢救处理经过报告如下。
 
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院急诊科2001年1月至2009年12月共接诊救治重度乌头碱中毒患者32例, 男20例, 女12例, 年龄22~71岁, 平均年龄 (46.4±6.8) 岁。均为服用自制所谓抗风湿药酒 (主要成分为草乌、川乌、附子或一枝蒿浸泡市售白酒) 用于治疗风湿性关节炎或其他关节疼痛、腰痛、跌打损伤等症。酒饮后到症状出现时间在15 min到2.5 h, 服用量为5~240 mL。
 
1.2 临床表现
32例患者均有口周、舌麻木, 头昏, 四肢发麻, 全身乏力, 恶心欲吐, 腹痛, 腹胀, 咽部疼痛或不适, 以及胸闷、心悸等一般乌头碱中毒的常见表现。以出现心律失常严重程度、休克、昏迷、呼吸抑制、急性肾功能衰竭等指标确定重度乌头碱中毒。本研究32例均出现不同程度的恶性心律失常, 其中14例出现紊乱性心律, 以多源多形室速、尖端扭转性室速、室颤多见;其中有3例出现室颤电风暴, 这3例均行紧急电除颤, 其中1例予以频繁电除颤12次后复律, 另2例分别予以反复多次电除颤, 期间频繁出现室速伴血压低, 继续给予多次同步电复律, 能量50~150 J, 但终因顽固性室颤抢救无效死亡。意识障碍17例, 10例昏迷, 血压下降或休克11例, 呼吸困难或抑制6例, 并发急性肾功能衰竭3例。
 
1.3 抢救措施及方法
32例重度乌头碱中毒患者除3例送来急诊时即出现室颤须紧急电除颤而暂时无法洗胃外, 其他病例均行早期、彻底洗胃;大量输液, 利尿, 钾镁极化液, 糖皮质激素的运用, 维持水、电解质及酸碱平衡。
 
1.3.1 积极抗心律失常
均在严密心电监护下针对性地应用抗心律失常药:其中阿托品用法为0.5~2 mg静脉注射, 每隔10~20 min注射一次;出现室性 (频发) 早搏、多源性室早以及室性心动过速的患者予以利多卡因50~100 mg静脉注射, 3~5次后改利多卡因300 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL维持静脉滴注。在利多卡因无效时可试用普罗帕酮或维拉帕米, 胺碘酮也能抑制乌头碱诱发的心律失常。出现影响血流动力学的室速或室颤则立即予以电复律。
 
1.3.2 对症治疗
对血压下降或休克的患者给予多巴胺静脉滴注或泵入, 依血压调速。呼吸抑制导致氧合欠佳时则予以经口气管插管呼吸机辅助呼吸等。
 
1.3.3 血液净化
在上述综合治疗的同时与患者家属告知病情危重性并经家属同意后立即联系我院血透中心对患者进行血液灌流 (HP) 联合血液透析 (HD) 的急诊血液净化治疗。使用珠海丽珠医用生物材料有限公司产的一次性HA树脂血液灌流器, 血透透析器为F60 (德国费森尤斯产) , 一般采用颈内静脉插管、股静脉留置针穿刺建立血管通路, 酌情使用肝素和鱼精蛋白。
 
2 结果
除2例重症患者因顽固性室颤导致心脏骤停抢救无效死亡, 其余30例重症患者分别历时2.5~3.5 h, 经急诊血液净化治疗后恶性心律失常明显好转、减少, 其中21例2~12 h心电图转为大致正常;共有8例住院后第2天尚有不同程度的中毒症状, 再次重复HP+HD治疗1次后也明显好转;3例合并急性肾功能衰竭患者住院后重复HD后中毒症状消失;30例患者均治愈出院, 住院时间2~10 d。
 
3 讨论
乌头类中药如川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等属于毛莨科双脂型多年野生植物, 有毒成分为乌头碱、中乌头碱、次乌头碱等。乌头微溶于水, 易溶于乙醇等有机溶剂, 故含乌头的药酒常有较高浓度的乌头碱, 药酒饮入经消化道被吸收而出现中毒症状。人口服乌头碱0.12 mg即可中毒, 3~5 mg即可致死[1]。重度乌头碱中毒如不及时救治, 病死率高达3.1%, 严重恶性心律失常是主要死亡原因之一。
 
乌头碱中毒机制主要是损害心脏、循环系统和神经系统。其中以心血管系统的症状最为多见和严重, 常危及生命[3]。由于乌头碱强烈兴奋迷走神经, 引起窦房结抑制, 使心肌内异位节律点兴奋性增加, 产生各种心律失常, 以室性心律失常最多见[2];乌头碱还直接对心肌有毒性作用, 使心肌各部分兴奋传导和不应期不一致, 复极不同步二形成折返, 从而发生严重室性心律失常, 甚至心室颤动而致死[3]。本研究中出现2例抢救无效死亡患者均由于进食量较大, 或就诊不及时所致。在神经方面, 乌头碱则先兴奋麻痹感觉神经和中枢神经, 兴奋-麻痹胆碱能神经M样症状和N样症状, 特别是延髓的迷走神经中枢感受性强, 出现呼吸麻痹和中枢抑制而死亡。
 
目前治疗上尚无特效解毒剂。治疗的关键是及早清除体内毒物, 及时洗胃简单易行, 是最基本的清除毒物急诊处理方法;对症及时、有效地抗心律失常, 维持生命体征稳定。特别提出阿托品的应用, 因阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制作用, 通过提高窦房结的自律性和传导性中止异位节律的发生, 同时又是缓解循环、呼吸中枢兴奋作用, 能增加冠状循环及心排量, 对抗乙酰胆碱的作用, 使消化道症状缓解[4]。对频繁多源性室早给予阿托品的同时, 还需应用利多卡因、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等抗心律失常药, 并适当予补充钾镁治疗[5], 以调节细胞内外离子平衡, 稳定膜电位, 延长心肌不应期, 抑制异位起搏点和折返。对药物不能控制的室速、室颤应及早给予电复律治疗[3], 心脏骤停时应立即心肺复苏, 呼吸抑制时及时气管插管或呼吸机辅助呼吸等以及维持水电解质、酸碱失衡, 维持、保护重要脏器功能稳定。
 
因乌头碱属于双脂型二萜类生物碱, 且亲脂性强, 可通过活性炭吸附血液灌流清除, 中毒早期应用疗效显著[6]。单纯的HP不能纠正水、电解质、酸碱失衡, 而且不能保证体外循环的血液温度, 容易造成灌流器中血液凝固。如采取在体外循环血液中增加抗凝药物的剂量来控制血凝, 又易引起患者脏器出血的潜在危险。因此HP联合HD的治疗不仅可以更好地清除血液中的毒物, 还能纠正水、电解质、酸碱失衡, 稳定内环境, 纠正肺水肿, 同时也为大量输液及营养支持创造条件[7]。本研究显示, HP配合HD是急诊抢救重症乌头碱中毒的有效方法, 且对于乌头碱中毒并发急性肾功能衰竭可使血肌酐清除率显著提高, 促进肾功能恢复。
 
对重度乌头碱中毒应用血液净化方法配合内科综合治疗急诊救治时, 仍需注意以下环节: (1) 急诊洗胃时, 对已经出现严重心律失常的患者, 因洗胃会使迷走神经更加兴奋, 故应严密心电监护, 及时针对性使用抗心律失常药; (2) 应用阿托品应遵循小剂量重复使用的原则。应严密观察患者心律及瞳孔、面色、体温等变化, 警惕出现阿托品中毒。 (3) 对于重度中毒患者, 特别是恶性心律失常, 不能因为心脏临床表现严重而放弃早期行血液净化治疗。 (4) 血液净化过程中仍须严密心电监护, 备有除颤仪随时可用, 发生室颤时立即紧急电除颤。 (5) 根据病情、症状, 必要时仍须反复多次进行血液净化治疗[6], 但同时注意血液净化相关综合征。
 
由于血液净化技术的日趋成熟与规范化, 对无特效解毒药的中毒患者, 在综合治疗的基础上配合早期应用该技术救治是非常必要的。
 
参考文献
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