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编辑出版:《广东医学》编辑部
创刊日期: 1963年
刊  号: ISSN 1001-9448
               CN 44-1192/R
导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的临床效果分析
发布时间:2020-06-15 点击: 次   编辑:admin
摘    要:
目的 探讨导管接触性溶栓技术在急性下肢深静脉血栓形成的临床应用。方法 对50例急性下肢深静脉血栓形成患者, 在下腔静脉滤器保护下, 经小隐静脉、大隐静脉、胫前静脉及逆行入路置入溶栓导管, 持续泵入尿激酶溶栓, 辅以规范的抗凝治疗, 比较溶栓前后健患侧大小腿周径差及静脉通畅率。结果本组50例患者均置管成功, 其中经小隐静脉置管28例, 经大隐静脉置管2例, 经胫前静脉置管17例, 逆行置管3例。术后无严重并发症, 溶栓前、后健患侧大腿周径差 (6.68±1.35) cm、 (2.39±0.62) cm, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。溶栓前、后健患侧小腿周径差 (4.87±1.12) cm、 (1.41±0.48) cm, 差异有统计学意 (P<0.01) 。溶栓前后均行深静脉造影检查, 溶栓前、后静脉通畅评分为 (8.62±1.05) 分、 (3.41±0.78) 分, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。静脉通畅率为 (58.15±11.29) %。结论 导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成并发症少、安全有效, 临床效果满意, 值得推广应用。
 
关键词:
导管接触性溶栓; 下肢深静脉血栓; 静脉通畅率;
 
急性下肢深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis, DVT) 是血管外科常见疾病之一, 导管接触性溶栓 (catheter-directed thrombolysis, CDT) 是治疗急性下肢深静脉血栓形成的首选方法[1], 我科对2013年1月至2015年12月收治的50例急性DVT患者采用导管接触性溶栓方法治疗, 效果满意, 现报告如下。
 
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组50例 (有溶栓禁忌证者除外) , 男28例, 女22例, 年龄22~67岁, 平均 (40.15±3.28) 岁。病程18 h~10 d, 平均 (5.12±1.47) d。共50条肢体, 左下肢43条, 右下肢7条。所有患者主要以下肢肿胀、疼痛不适就诊, 术前均经彩超检查明确诊断。术中行患肢顺行静脉造影, 明确血栓部位及类型, 其中中央型8例, 混合型42例。
 
1.2 方法
通过健侧股静脉或右颈静脉入路, 将深圳先健公司生产的可回收Aegisy滤器置于肾静脉开口下方和髂静脉分叉之间。然后根据血栓部位, 采用小隐静脉、大隐静脉切开, 直接穿刺胫前静脉及逆行置管方法, 将不同侧孔长度的溶栓导管置入血栓部位溶栓治疗。经导管持续泵入尿激酶 (0.9%氯化钠50 m L+尿激酶20万U, 每8 h 1次) 溶栓, 应用时间3~7 d, 平均 (4.58±0.72) d, 配合低分子肝素4 000 U皮下注射每12 h 1次, 3~5 d后联合口服华法林抗凝, 监测国际标准化比值 (INR) , 维持在2~3时停用低分子肝素。溶栓48~72 h后, 经溶栓导管造影检查, 对合并髂静脉病变患者行球囊扩张和 (或) 支架置入。
 
1.3 疗效评估
(1) 入院时及治疗结束后分别测量患肢和健肢髌骨上、下缘15 cm大腿周径和小腿周径, 计算患肢和健肢周径差, 以均数±标准差 (±s) 表示。 (2) 溶栓前后, 均行下肢静脉造影检查, 参照静脉通畅评分方法[2], 将患肢深静脉分为下腔、髂总、髂外、股总、股浅近端、股浅远端和腘静脉进行评分。静脉完全通畅为0分、部分通畅为1分、完全阻塞为2分。静脉通畅率= (溶栓前总评分-溶栓后总评分) /溶栓前总评分×100%。
 
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
 
2 结果
2.1 置管结果及并发症
本组均置管成功, 其中经小隐静脉28例, 经大隐静脉2例, 经胫前静脉17例, 逆行置管3例。有3例患者经胫前静脉及4例经小隐静脉途径置管失败而改用其他途径置管成功。经小隐静脉置管2例出现置管区皮肤感觉障碍, 1例出现浅静脉炎;经大隐静脉置管2例无明显并发症;经胫前静脉置管有1例出现术后小腿和足底疼痛、麻木感, 随访症状逐渐消失;逆行置管近期无并发症。所有患者无消化道出血、颅内出血等严重并发症, 3例牙龈出血, 1例血尿, 停药后症状消失。
 
2.2 合并髂静脉病变处理
溶栓后造影发现9例合并髂静脉病变, 5例闭塞, 4例狭窄>50%, 2例单纯球囊扩张, 6例行球囊扩张及支架置入, 术后造影髂静脉通畅性良好, 1例因经济原因未处理, 住院期间血栓复发, 再次溶栓治疗, 症状缓解。
 
2.3 疗效评价
50例患者经CDT治疗后, 下肢肿胀明显改善。溶栓前健患侧大腿周径差 (6.68±1.35) cm, 溶栓后健患侧大腿周径差 (2.39±0.62) cm, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。溶栓前健患侧小腿周径差 (4.87±1.12) cm, 溶栓后健患侧小腿周径差 (1.41±0.48) cm, 差异有统计学意 (P<0.01) 。溶栓前后均行深静脉造影检查, 溶栓前静脉通畅评分为 (8.62±1.05) 分, 溶栓后为 (3.41±0.78) 分, 溶栓前后差异有统计学意义 (P<0.01) 。静脉通畅率为 (58.15±11.29) %。
 
3 讨论
CDT是一种将溶栓导管直接插入深静脉血栓中的接触性溶栓方法, 最早于1994年由Semba等报道, 其最佳适应部位为髂、股静脉血栓。CDT可以迅速清除血栓, 明显减少严重出血并发症。积极溶栓治疗, 能有效保护静脉瓣膜和小腿肌肉泵的结构和功能, 减少了血栓形成后遗症 (post-thrombosis syndrome, PTS) 的发生, 可显著提高患者生活质量[2-4]。
 
我们主要采用4种入路对急性期DVT患者在滤器保护下进行置管溶栓治疗。本组28例经小隐静脉途径置管, 应用最多, 但该法繁琐, 需有一定的解剖基础, 有时因解剖变异、管径较细、路程长, 导丝、导管不易通过等原因导致失败。其中2例小隐静脉管径细, 1例导管无法进入而失败, 2例改用胫前静脉置管, 1例逆行置管取得成功。2例经大隐静脉途径置管, 该途径置管依赖于大隐静脉与深静脉交通支情况, 不易取得成功。而逆行途径置管, 难度虽小, 但容易损伤瓣膜, 应用较少, 本组共3例。其余17例经皮直接穿刺胫前静脉途径置管, 为我们近来采用的一种新的置管方法。该法方便、耗时较少, 无需切开, 对患者损伤较小, 患者无需变换体位, 对周围型血栓亦有良好效果。该方法对小腿深静脉管径要求较高, 对部分合并胫前静脉血栓患者亦可取得成功, 但血管纤细者可能无法通过该途径置管。本组1例经小隐静脉置管出现置管区皮肤感觉障碍, 考虑隐神经轻度损伤, 1例出现浅静脉炎, 局部红肿疼痛, 拔管局部热敷后好转;经大隐静脉置管2例无明显并发症;经胫前静脉置管有1例出现术后小腿和足底疼痛、麻木感, 分析原因可能穿刺时损伤小腿肌肉或神经引起, 随访症状逐渐消失, 无局部血肿、严重出血并发症;逆行置管近期无并发症。Cockett综合征是下肢DVT和血栓复发的重要危险因素, 若不处理, DVT治疗后血栓复发率高达40%[5]。本组6例患者行球囊扩张及支架置入术, 2例仅行球囊扩张术, 治疗后造影显示髂静脉通畅性良好, 无明显并发症。50例患者经导管溶栓及积极解除髂静脉梗阻, 术后下肢肿胀明显改善, 临床效果满意。溶栓前、后健患侧大腿及小腿周径差比较, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。溶栓前、后均行深静脉造影检查, 溶栓前静脉通畅评分为 (8.62±1.05) 分, 溶栓后为 (3.41±0.78) 分, 溶栓前后差异有统计学意义 (P<0.01) 。静脉通畅率为 (58.15±11.29) %。我们临床工作可以看出, 本组4种入路的导管溶栓方法均能有效治疗急性下肢深静脉血栓形成, 经皮直接穿刺胫前静脉置管本组例数虽少, 但是目前我们首选的置管方法, 我们将在以后的临床工作中对其是否存在严重并发症及其实用性进一步加以证实。
 
综上所述, CDT治疗急性DVT, 术后无严重并发症, 临床效果满意, 积极处理髂静脉病变, 解除髂静脉梗阻, 对防止DVT复发及PTS的发生, 提高患者生活质量有显著的意义, 是一种安全有效的方法, 值得临床推广。
 
参考文献
[1]李晓强, 于小滨.导管接触性溶栓在急性下肢深静脉血栓形成治疗中的相关问题再探讨[J].中国血管外科杂志:电子版, 2014, 6 (1) :9-11.
 
[2]安兆峰, 刘清泉, 张义伟.导管溶栓术治疗急性下肢深静脉血栓65例临床分析[J].中国实用医药, 2015, 10 (5) :3-5.
 
[3]温志国, 杜丽苹, 李彦州.手术联合腔内治疗对下肢急性深静脉血栓形成的疗效[J].广东医学, 2012, 33 (18) :2753-2754.
 
[4]索文军, 张艳庆, 张凤敏, 等.急性下肢深静脉血栓形成经皮下腔静脉滤器置人并溶栓导管留置的疗效分析[J].中国综合临床, 2013, 29 (9) :975-977.
 
[5]张希全, 王义平, 朱亮, 等.下肢深静脉血栓形成腔内治疗的中远期疗效[J].中华普通外科杂志, 2014, 29 (4) :265-268.
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